Ecocardiografia valvolare · insufficienza mitralica primitiva

Leggere un'IM primitiva parametro per parametro

Scegli il grado, il meccanismo e il gain: la quattro camere apicale, lo zoom sulla convergenza e le tre tracce Doppler cambiano insieme. Più sotto c'è la parasternale per riconoscere billowing, prolasso e flail. Sotto trovi, per ogni misura, il cut-off, la sensibilità e la specificità che lo studio originale ha davvero riportato, con il limite principale di quel dato. Modello didattico semplificato: i numeri del simulatore derivano da formule geometriche, non da pazienti.

Simulatore

Si parte da un'IM severa da prolasso del lembo posteriore. Scegli lesione e lembo, poi metti ogni parametro (EROA, vena contracta, vena polmonare, E/A, atrio) su lieve, moderato o severo, oppure lascialo su Auto perché segua il grado reale. "Solo anatomia" spegne il colore e mostra piano anulare e spostamento dei lembi. Alza il gain colore per vedere getto e VC gonfiarsi mentre la PISA resta ferma.

A4C · convenzione ASE
Nyquist 40 cm/s
FC 65 bpm

Prolasso P2

CW mitrale

Densità e forma del segnale. Un profilo denso e triangolare, con picco precoce, indica un'onda v atriale elevata.

PW afflusso mitralico

Onda E alta se il volume rigurgitante torna in ventricolo in diastole. Il pattern A-dominante va contro un'IM severa.

PW vena polmonare

Onda S dominante, smussata o invertita. L'inversione sistolica è il segno specifico. Spiegazione completa qui sotto.

Cosa sono S, D e Ar

S: Onda sistolica. Sangue che entra in atrio dalle vene polmonari mentre il ventricolo è in sistole e la mitrale è chiusa. In quel momento l'atrio fa da serbatoio. Ha due componenti: S1, presto in sistole, dovuta al rilasciamento atriale dopo la contrazione; S2, in meso-telesistole, dovuta alla discesa dell'anello mitralico verso l'apice e alla spinta che arriva dal ventricolo destro attraverso il circolo polmonare. S1 e S2 si separano bene solo con FC bassa.
D: Onda diastolica. Sangue che passa dalle vene al ventricolo attraverso l'atrio quando la mitrale si apre: l'atrio fa da condotto. Segue l'onda E mitralica, e la sua decelerazione riflette quella della E. Dipende dal riempimento ventricolare, non dal rigurgito.
Ar: Onda atriale retrograda. Piccola onda negativa dopo la P: la contrazione atriale spinge un po' di sangue indietro nelle vene. Velocità e durata (Ar più lunga di A mitralica) crescono con la pressione telediastolica del ventricolo.

S dominante, S più alta di D. Atrio con pressione bassa che si riempie bene in sistole. È il pattern normale nell'adulto e va contro un'IM severa. Nel giovane sano D può superare S per il rilasciamento vigoroso: non è patologico.

S smussata, S più bassa di D. Il getto rigurgitante riempie l'atrio in sistole e ne alza la pressione (onda v): resta meno gradiente per il flusso dalle vene. Compatibile con IM moderata, ma la stessa S smussata si vede con FA (sparisce S1), pressioni atriali alte da disfunzione diastolica e atrio poco compliante.

S invertita. La pressione atriale in sistole supera quella venosa e il flusso torna nelle vene. È il segno specifico di IM severa, ma manca in circa 4 severe su 10 (Enriquez-Sarano 1999): se c'è conferma, se manca non esclude. Le due vene possono essere discordanti in un caso su quattro circa, più spesso con la destra più alterata: campiona entrambe se puoi.

Come registrarla: apicale quattro camere, campione PW di 3–5 mm posto 1 cm dentro la vena polmonare destra superiore, guidato dal colore, filtro di parete basso, scala ridotta.

Grado reale dell'IM

Gain colore50%, corretto

Lesione (Carpentier II)

Lembo

Velocità animazione0,50x

Nyquist per la PISA40 cm/s

Grado di ogni parametro

"Auto" segue il grado reale. Mettendo un parametro su un grado diverso crei un quadro discordante.

Sovrapposizioni

Zoom mesosistolico sull'orifizio: convergenza con aliasing, raggio PISA e vena contracta.

Misura	Valore	Lettura

Prolasso, billowing e flail

Parasternale asse lungo, zoom sulla mitrale. La linea gialla tratteggiata è il piano anulare: il calibro misura di quanto il lembo lo supera verso l'atrio. Parte senza colore, per guardare solo l'anatomia: cambia lesione e lembo e osserva dove finisce il margine libero. Accendi il getto colore per vederne la direzione.

PLAX · zoom mitrale
Fine sistole per misurare

Normale

Lesione

Lembo coinvolto

Misura in telesistole	Valore

Calcolatore di severità

Imposta quanti dei pazienti che vedi hanno un'IM severa (probabilità pre-test), poi segna ogni parametro come presente, assente o non valutato. Ogni risultato pesa con il suo rapporto di verosimiglianza, ricavato da sensibilità e specificità dello studio citato. I parametri senza dati verificati restano esclusi finché non inserisci tu sensibilità e specificità.

Probabilità pre-test30%

Correzione per parametri collegati

Probabilità post-test di IM severa

–

0%20%80%100%

Parametro usato	LR	Effetto

Come calcola: odds post = odds pre × LR di ogni parametro. LR positivo = sens / (1 − spec); LR negativo = (1 − sens) / spec. Il metodo presuppone parametri indipendenti, ma quelli della stessa famiglia (per esempio vena polmonare, onda E e VTI, tutti conseguenze del volume rigurgitante) sono collegati. Con la correzione parziale il più informativo conta pieno, il secondo con peso 1/2, il terzo 1/3 (LR elevato al peso): è un accorgimento mio, non validato, per evitare di contare due volte la stessa informazione. L'MR Index è un'alternativa ai singoli parametri, non si somma a loro. Le soglie di lettura (sotto 20%, sopra 80%) sono una mia scelta.

MitraClip e M-TEER

Indicazioni, criteri anatomici, profilo COAPT e proporzionalità del rigurgito nella secondaria. I criteri anatomici e clinici vengono dalla review di Zygouri e colleghi (J Clin Med 2025, full text su PubMed Central), le classi di raccomandazione dalla sintesi delle linee guida ESC/EACTS 2025.

PRIMARIA

Chirurgia prima

Riparazione chirurgica di scelta se il rischio è accettabile
M-TEER per sintomatici ad alto rischio o inoperabili, con anatomia adatta e decisione dell'Heart Team: classe IIa ESC/EACTS 2025 (era IIb nel 2021)
Riferimento storico: EVEREST II, getto centrale, lembi adeguati, poco calcio

SECONDARIA VENTRICOLARE

Dopo la terapia

Sintomatici nonostante terapia medica ottimizzata e CRT se indicata
ESC/EACTS 2025: classe I (LOE A) in pazienti molto selezionati
COAPT positivo, MITRA-FR neutro: la differenza si spiega con la proporzionalità
RESHAPE-HF2: beneficio anche nell'IM moderata

SECONDARIA ATRIALE

Forma a parte

FA, atrio grande, ventricolo di volume normale
ESC/EACTS 2025: chirurgia IIa (spesso con ablazione), TEER IIb nei pazienti ad alto rischio

ALTRE SITUAZIONI

Ponte e shock

Ponte a trapianto o LVAD, o sollievo dei sintomi fuori criteri COAPT: classe IIb
Shock cardiogeno: dati osservazionali favorevoli, servono trial

Idoneità anatomica

Risultato anatomico

Criterio	Valore	Livello

Obiettivi a fine procedura: area valvolare ≥ 1,5 cm², gradiente medio < 5 mmHg, IM residua al massimo lieve (MVARC: ottimale nessuna o traccia, accettabile almeno un grado in meno). La riduzione dell'inversione in vena polmonare conferma la decompressione dell'atrio.

Profilo COAPT (secondaria ventricolare)

Esito della verifica

Criterio COAPT	Valore	Esito

MITRA-FR, per confronto, includeva FEVS 15–40% e IM severa definita come EROA > 20 mm² o volume > 30 mL. La review avverte che non rispettare i criteri COAPT non basta da solo a escludere un paziente.

Proporzionato o sproporzionato

L'EROA "attesa" viene dall'equazione dell'orifizio: con gittata totale = VTD × FE e frazione rigurgitante del 50%, EROA = VTD × FE × 0,5 / VTI del getto. Con VTD 220–250 mL e FE 30% dà circa 0,3 cm², come nell'esempio di Grayburn.

Risultato

Indice	Valore	Soglia

I due riquadri sono gli esempi dell'abstract di Grayburn 2019 (VTD 220–250 mL con EROA circa 30 mm²; VTD 160–200 mL con EROA 30–40 mm²). La curva è l'EROA attesa per una frazione rigurgitante del 50% alla FE inserita. Un punto sopra la curva indica un'IM più grande di quanto il ventricolo spieghi (sproporzionata, più probabile beneficio dalla TEER); sotto o sulla curva, proporzionata (prima la terapia che riduce i volumi).

Atlante dei parametri

Per ogni misura riporto solo quello che ho potuto leggere nell'abstract su PubMed. Dove lo studio non dà sensibilità e specificità lo scrivo, invece di inventare un numero. Il giudizio di affidabilità è mio e lo puoi contestare. La tabella completa, con tutti gli studi trovati e l'atrio, è nel foglio di accuratezza.

Trappole e trucchi

Quello che sbaglia più spesso chi misura, raccolto per tecnica. Quasi tutto viene dalle raccomandazioni ASE 2017 ed EACVI 2022 e dall'esperienza di laboratorio condivisa; dove un punto si appoggia a uno studio specifico lo cito, dove è solo prassi lo dico.

Trappola errore che sposta il gradingTrucco accorgimento di acquisizione o di lettura

Prima di misurare

TruccoMisura la pressione arteriosa durante l'esame e scrivila nel referto. Il getto e la PISA dipendono dal gradiente VS-AS: un iperteso a 170 mmHg sembra peggiore di quanto sia.
TrappolaLa sedazione e l'anestesia scaricano il ventricolo e riducono il getto. Pieper 1996 ha trovato in TEE sotto anestesia un cut-off di area del getto più basso che nei pazienti svegli.
TrappolaIn FA ogni battito è diverso. Media almeno 5 cicli, o scegli battiti con RR simile al precedente.
TruccoDefinisci prima il meccanismo e il segmento: la direzione del getto ti dice quale lembo è malato (getto opposto al lembo che prolassa) e ti avvisa se la PISA sarà non emisferica.

Fonti: ASE 2017, EACVI 2022, Pieper 1996.

Getto colore

TrappolaEffetto Coanda: il getto eccentrico che abbraccia la parete perde energia e appare piccolo. Un getto eccentrico olosistolico a parete va considerato potenzialmente severo, non misurato in area.
TrappolaNyquist basso o guadagno alto allargano il getto. Lavora con Nyquist 50–70 cm/s e guadagno appena sotto la comparsa del rumore.
TrappolaI getti centrali trascinano sangue (entrainment) e sovrastimano, soprattutto con pressioni alte.
TruccoSettore stretto e profondità ridotta alzano il frame rate: con meno di 15–20 fps il getto in telesistole si perde.
TruccoUsa l'area solo agli estremi: getto minuscolo e centrale per escludere, getto che riempie l'atrio fino alle vene per sospettare. In mezzo non serve.

Fonti: ASE 2017, EACVI 2022; Helmcke 1987, Hall 1997 per i limiti dell'area.

Vena contracta

TruccoMisurala in parasternale asse lungo quando possibile: lì la VC è misurata con la risoluzione assiale, che è migliore di quella laterale delle apicali.
TrappolaNon usare la due camere bicommissurale: taglia l'orifizio lungo la linea di coaptazione e lo allarga artificialmente.
TruccoZoom, settore stretto, Nyquist 50–70. Cerca i tre pezzi insieme: convergenza sopra, collo stretto, getto che si allarga sotto. Misura il collo, perpendicolare all'asse del getto.
TrappolaUn millimetro di errore su 5 mm è il 20%. Media almeno 3 battiti.
TrappolaCon più getti le VC non si sommano. Serve il 3D o un altro metodo.
TrappolaNell'orifizio ellittico una VC 2D in un solo piano sottostima o sovrastima a seconda del taglio. Lì l'area 3D della VC aiuta.

Fonti: ASE 2017, EACVI 2022, Hall 1997, Zeng 2011.

PISA

TruccoSposta la linea di base nella direzione del getto (verso il basso in apicale) fino a Nyquist 30–40 cm/s: l'emisfero si ingrandisce e il raggio diventa misurabile con meno errore relativo.
TrappolaIl raggio entra al quadrato: 1 mm di errore su 8 mm sposta l'EROA di circa il 25%. Zoom spinto e almeno 3 misure.
TruccoIl punto più difficile è l'orifizio, non il bordo di aliasing. Fai scorrere il cine con e senza colore per vedere dove si chiudono i lembi.
TruccoFormula rapida, regola pratica nota: con Nyquist 40 cm/s e Vmax del getto intorno a 5 m/s, EROA in cm² ≈ r²/2 con r in cm. Un raggio di 0,9 cm dà circa 0,40 cm². Usala per controllare, non per refertare.
TrappolaNel flail e nei getti eccentrici la convergenza è emiellittica o vincolata dalla parete. Il calcolo emisferico sbaglia; esiste la correzione per l'angolo (α/180), ma è poco riproducibile.
TrappolaNel prolasso telesistolico il raggio è massimo in un solo fotogramma. Moltiplicato per una VTI intera sovrastima il volume. Usa PISA seriata o il metodo volumetrico.
TrappolaConvergenza non ottimale nel prolasso: Enriquez-Sarano 1995 ha visto EROA quasi doppie (137 contro 84 mm²) in questi casi.
TruccoPrendi Vmax e VTI dal CW nello stesso ciclo, o almeno in cicli con lo stesso RR, e controlla che la Vmax sia coerente con la pressione arteriosa.

Fonti: ASE 2017, EACVI 2022, Enriquez-Sarano 1995. La formula r²/2 è prassi diffusa, non l'ho verificata su PubMed in questa ricerca.

Metodo volumetrico

TrappolaIl diametro del tratto di efflusso entra al quadrato: 2 mm di errore su 20 mm cambiano la gittata di circa il 20%.
TruccoCon buona finestra, gittata totale da volumi VS biplani o 3D meno gittata anterograda in LVOT. Il 2D sottostima i volumi: rischi di sottostimare il rigurgito.
TrappolaCon insufficienza aortica significativa il conto LVOT non rappresenta più la sola gittata anterograda sistemica. Usa il metodo con cautela.
TruccoSe PISA e volumetrico non concordano oltre il 20–30%, non scegliere quello che ti piace: è il momento della RM.

Fonti: ASE 2017, EACVI 2022, Uretsky 2015.

Doppler pulsato e continuo

TruccoVena polmonare: campione 1 cm dentro la vena polmonare destra superiore in apicale quattro camere, filtro basso, scala ridotta. Se puoi, guarda anche la sinistra.
TrappolaLe due vene possono dare pattern diversi: discordanza nel 24% in Klein 1991 e nel 22% in Mark 1995, quasi sempre con la destra più alterata. Mark 1995 e Galjee 1995 (RM) non hanno trovato che dipenda dalla direzione del getto: non dare per scontato che un getto eccentrico "inverta solo la sua vena".
TrappolaFA, pressioni atriali elevate e disfunzione VS smussano l'onda S senza IM severa. Solo l'inversione franca ha peso.
TruccoOnda E: campione sulla punta dei lembi. Un pattern A dominante in un paziente anziano è l'argomento più forte contro la severa (Thomas 1998).
TruccoCW: confronta a parità di guadagno la densità del getto con quella dell'afflusso diastolico nello stesso tracciato. Se il getto è più denso dell'afflusso, il volume è importante.
TrappolaUn CW debole può essere solo disallineato. Cerca il segnale da più finestre prima di chiamarlo lieve.
TruccoProfilo triangolare con picco precoce significa onda v alta. Nel prolasso telesistolico il segnale inizia a metà sistole: è il segno che ti avvisa della trappola PISA.

Fonti: Klein 1991, Eren 2001, Thomas 1998, ASE 2017.

Anatomia del prolasso

TruccoParasternale asse lungo: A2 e P2. Due camere bicommissurale: P3, A2, P1 da sinistra a destra. Asse corto alla valvola: tutti gli scallop, per localizzare. Il TEE 3D en face in vista chirurgica toglie ogni dubbio.
TrappolaIl prolasso si diagnostica in asse lungo, non in quattro camere: l'anello a sella fa sembrare prolassanti lembi normali nelle apicali.
TruccoNel Barlow cerca la disgiunzione dell'anello mitralico (MAD) e il segno di Pickelhaube sul Doppler tissutale laterale: profilo aritmico da segnalare.
TruccoCorde rotte: il segmento flail punta verso il tetto atriale con la punta libera e un frammento di corda mobile. Basta questo per chiamarla severa se il getto è coerente.

Fonti: prassi e raccomandazioni ASE/EACVI. Le corrispondenze tra proiezioni e scallop variano con l'angolazione: verificale sul tuo paziente.

Conseguenze e timing

TrappolaNell'IM severa una FEVS del 60% è già disfunzione: il ventricolo eietta anche in atrio. Non scrivere "funzione conservata" sopra il 55% senza commento.
TrappolaPochi millimetri decidono la classe di indicazione (DTSVS 38 contro 40 mm). Misura in parasternale con lo stesso metodo, sullo stesso apparecchio al follow-up, e indicizza.
TruccoVolume atriale biplano indicizzato, non solo diametro: dal 2025 l'atrio ≥ 60 mL/m² entra tra i criteri per la classe I nell'asintomatico.
TruccoAsintomatico con IM severa e sintomi dubbi: ecostress con PAPs e grado dell'IM sotto sforzo. Nel tuo laboratorio è l'esame che chiarisce i discordanti.

Fonti: ESC/EACTS 2025 tramite le sintesi citate, ASE 2017. Le soglie da sforzo non le ho riverificate.

Approccio integrato

Nessun singolo parametro basta. Le raccomandazioni ASE 2017 ed EACVI 2022 chiedono di partire dal meccanismo, cercare i segni specifici, quantificare quando non sono concordi e passare a TEE o RM se resta il dubbio.

PASSO 1

Meccanismo

Carpentier I, II (prolasso, flail), IIIa
Segmento coinvolto: la direzione del getto è opposta al lembo malato
Il flail con rottura di corda è già un segno di severità

PASSO 2

Segni specifici

Severa: VC ≥ 7 mm, PISA ampia (raggio ≥ 10 mm a Nyquist 30–40), inversione S in vena polmonare, getto centrale > 50% dell'atrio
Lieve: VC < 3 mm, getto piccolo, S dominante, pattern A-dominante

PASSO 3

Quantificazione

EROA, volume e frazione rigurgitante
Concordanza tra PISA e metodo volumetrico
Nel prolasso telesistolico pesa di più il volume rigurgitante dell'EROA di un singolo fotogramma

PASSO 4

Se discordante

TEE, meglio 3D, per anatomia e area della VC
RM cardiaca per volume e frazione rigurgitante
Ecostress se sintomi e quadro a riposo non tornano

Parametro	Lieve	Intermedio	Severo
Vena contracta	< 3 mm	3–6,9 mm	≥ 7 mm (≥ 8 mm se biplana)
EROA (PISA)	< 0,20 cm²	0,20–0,39 cm²	≥ 0,40 cm²
Volume rigurgitante	< 30 mL	30–59 mL	≥ 60 mL
Frazione rigurgitante	< 30%	30–49%	≥ 50%
Getto colore	piccolo, centrale, < 20% AS	variabile	centrale > 50% AS o eccentrico olosistolico a parete
Vena polmonare	S dominante	S smussata	inversione sistolica
Afflusso mitralico	A dominante	variabile	E > 1,2 m/s
VTI mitrale / VTI aortico	< 1,0	1,0–1,4	> 1,4

Quando operare: ESC/EACTS 2025

IM primitiva severa sintomatica: intervento, riparazione chirurgica se durevole
Asintomatico con disfunzione VS: FEVS ≤ 60%, DTSVS ≥ 40 mm o DTSVS indicizzato ≥ 20 mm/m²
Asintomatico senza disfunzione e basso rischio: classe I se presenti almeno 3 tra fibrillazione atriale, PAPs > 50 mmHg, atrio sinistro ≥ 60 mL/m² o ≥ 55 mm, IT moderata o severa. Con meno di 3 criteri classe IIa

Trappole classiche

Effetto Coanda: il getto eccentrico che abbraccia la parete sembra piccolo
PISA non emisferica nel flail e nei getti eccentrici
Prolasso telesistolico: EROA massima alta, volume modesto
Guadagno colore e Nyquist cambiano l'area del getto
FA, disfunzione diastolica e pressioni atriali alterano onda E e vene polmonari

Cinque casi per allenarsi

Scegli una risposta. Ogni caso ha un pulsante che lo carica nel simulatore.

Fonti

Tutti i dati numerici degli studi sono stati letti negli abstract recuperati da PubMed. Le soglie di grading vengono dalle raccomandazioni ASE 2017 ed EACVI 2022, che non ho riletto in full text: vanno verificate lì.

Limiti di questa pagina

Molti valori di sensibilità e specificità vengono da studi monocentrici degli anni Novanta, con campioni tra 37 e 147 pazienti, popolazioni miste primitive e secondarie e uno standard di riferimento spesso ecocardiografico. Questo gonfia l'accuratezza apparente perché il test e il riferimento condividono gli stessi errori.

Il simulatore usa geometria semplificata: orifizio circolare, emisfero ideale, gittata anterograda fissa a 60 mL, VTI del getto 150 cm. Serve per capire le relazioni tra le misure, non per tarare un referto.